Problema per ottocentomila italiani
tre per cento della popolazione maschile
Quando il testicolo
non vuole scendere
Cosa spiegano e promettono
i risultati di alcuni recenti studi
di Claudio Roberto Rosati
Nel 3% della popolazione
Il criptorchidismo o mancata discesa del testicolo nello scroto durante la vita prenatale è un’anomalia presente nel 3% della popolazione italiana. Esso costituisce un importante problema clinico per i suoi risvolti negativi sulla fertilità e per una maggiore frequenza di neoplasie testicolari nei soggetti nati con detta anomalia. Nella maggior parte dei casi l’anomalia è isolata, in altri fa parte di quadri disendocrini complessi o si associa a malformazioni varie.
Fattori e cause
La perturbazione del processo di discesa del testicolo nello scroto è causata da numerosi fattori, alcuni dei quali extratesticolari, altri testicolari.
Fattori extratesticolari. Assenza o ridotta secrezione del fattore antimülleriano che determina la discesa del testicolo dalla loggia renale all’anello inguinale interno e differenzia il dotto mesonefrico di Wolff nelle vie seminali escretorie (epididimo, deferente, vescicole seminali). Mancata o ridotta secrezione delle gonadotropine che determinano la discesa delle gonadi entro il canale inguinale fino allo scroto. Ostacoli meccanici alla discesa, quali ernie, aderenze post-flogistiche, alterazioni anatomiche del canale inguinale, brevità del funicolo. Alterazione del gubernaculum testis, il quale è una struttura che guida il testicolo fino allo scroto, retraendosi progressivamente e trasformandosi nel ligamento scrotale al quale la gonade è ancorata; il gubernaculum possiede una radice principale, fissata al fondo dello scroto, e numerose radici accessorie, che, se la radice principale è alterata, vengono percorse dal testicolo, il quale viene così a localizzarsi al di fuori del normale tragitto di discesa (ectopia testicolare).
Fattori testicolari. Agenesia o ritardo di maturazione dei recettori per il fattore antimülleriano e per le gonadotropine.
Localizzazione della gonade
Una volta evidenziato lo scroto o l’emiscroto vuoto, va ricercata la localizzazione della gonade, in prima istanza con l’esplorazione manuale del canale inguinale e della regione inguinale, quindi delle altre sedi in cui può localizzarsi il testicolo ectopico (radice del pene, perineo, triangolo dello scarpa). Utili per la individuazione del testicolo sono: l’ecografia che può evidenziare il testicolo solo a livello inguinale; la risonanza magnetica nucleare per le localizzazioni intraddominali e nella loggia renale; in caso di necessità si ricorre alla laparoscopia addominale e alla flebografia spermatica retrograda che tuttavia presenta alcune difficoltà di esecuzione e non può essere sempre eseguita in particolae modo nei primi anni di vita e nel criptorchidismo destro
La diagnosi differenziale va posta: 1. nei confronti del testicolo retrattile che risale nel canale inguinale e ridiscende spontaneamente, o con la manovra di pressione a monte, permanendo poi nello scroto; 2. con l’anorchia: quando il criptorchidismo è bilaterale, la presenza dei testicoli può essere evidenziata attraverso la loro attività endocrina sotto lo stimolo delle gonadotropine; quando è monolaterale con la flebografia spermatica retrograda.
Terapia
La terapia può essere medica con somministrazione di gonado-tropine solo nei casi di localizzazione della gonade nel canale inguinale, in assenza di ostacoli alla discesa (ernie, aderenze). In tutti gli altri casi, la terapia è chirurgica.
Per ciò che concerne l’età del trattamento va tenuto presente che il testicolo può scendere spontaneamente nello scroto entro il primo anno di vita, come evento fisiologico particolarmente nei nati pretermine.
Fattori di infertilità
I fattori che influenzano negativamente la fertilità nei soggetti criptorchidi sono: la bilateralità del criptorchidismo, in particolare quando la causa sia una delle seguenti: deficit o mancata secrezione del fattore antimulleriano, agenesia dei recettori testicolari per il fattore medesimo, danni di natura traumatica dei deferenti durante l’intervento di orchido-pessi, alterazioni genetiche con agenesia o grave ipoplasia delle cellule della spermatogenesi, esposizione prolungata a temperature più elevate di quella scrotale. Nel criptorchidismo monolaterale, la causa principale di infertilità è costituita dalle alterazioni genetiche.
Fertilità e intervento chirurgico
Studi effettuati da vari autori negli ultimi cento anni per valutare la fertilità nei criptorchidi, analizzati da P. Gilhooly, hanno evidenziato una migliore prognosi nei soggetti trattati chirurgicamente precocemente nel caso di criptorchidismo bilaterale, ma non in quello monolaterale in cui la fertilità non sembra essere influenzata dalla precocità del trattamento; risultati questi confermati anche da uno studio effettuato da chi scrive. Ma negli ultimi anni è emersa una certa tendenza a trattare con intevento chirurgico precoce il criptor-chidismo monolaterale per tutelare la fertilità: questa tendenza deriva da studi istologici limitati per numero, senza suddivisione in gruppi in rapporto all’etiopa-togenesi, studi che evidenziano la comparsa di lesioni di cellule germinali nei testicoli ritenuti, all’età di due anni. I risultati di questi studi vengono smentiti da studi più razionali, i quali hanno messo in evidenza quattro quadri istopa-tologici diversi per gravità delle lesioni, presumibilmente in rapporto all’eziopatogenesi dell’affezione. La suddetta tendenza dovrebbe pertanto essere sottoposta a serena discussione, tenendo anche conto dei rischi anestesiologici e del trauma chirurgico sulle componenti vascolari e sul deferente, debolissimi nei primi anni di vita. Si deve anche tenere conto che a volte la terapia medica può fallire in un primo tempo per il ritardo di maturazione dei recettori per le gonadotropine, può avere successo in un secondo tempo una volta che tali recettori fossero maturati.
Nel caso si debba ricorrere alla terapia chirurgica, ricordiamo che essa va eseguita prima dell’inizio dello sviluppo puberale (preferibilmente non oltre i 7 anni).
Un importante rilievo compiuto da chi scrive è stata l’osservazione di un seminoma in 2 soggetti su 30 criptorchidi azospermici, mentre nessun caso di seminoma è stato osservato in un gruppo di 170 soggetti criptorchidi normospermici o dispermici. Ciò può essere in relazione ad anomalie genetiche responsabili della patologia. Se confermata, questa osservazione può avere individuata l’esistenza di un gruppo di criptorchidi ad elevato rischio neoplastico.
articolo di Claudio Roberto Rosati
(gennaio-aprile 1997)
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