In quali casi è necessario intervenire prima che sia cessata la crescita
Aggiornamento sul varicocele

di Claudio Rosati
Il varicocele è la forma patologica più frequente dell'apparato genitale maschile (17,5% nella popolazione Italiana, 16,5% in quella Europea). La sua importanza deriva dal fatto che esso esercita un'azione lesiva progressiva ed ingravescente, che determina nella maggior parte dei casi, ad età variabile, infertilità dapprima reversibile con la correzione chirurgica, poi irreversibile. Si tratta di un reflusso di sangue venoso verso il testicolo, nel 70% dei casi attraverso la vena spermatica interna anteriore, nel 30% attraverso anche le vene cremasterica e deferenziale; raramente attraverso le vene scrotali.

Eziologia

Dal punto di vista eziologico, può essere:
1. Idiopatico, presente nel 95% dei soggetti portatori, e caratterizzato dalla localizzazione quasi esclusiva a sinistra (98% a sinistra, I% a destra; I% bilaterale); insorge generalmente fra l'inizio dello sviluppo puberale e i 25 anni.

2. Secondaria ad azioni compressive sulle vene da parte di masse renali o retroperitoneali che ostacolano il deflusso ematico.

Azione patogena Si esercita:
1. A livello del parenchima germinale interessando sezioni di tubuli seminiferi; l'elemento determinante è costituito dall'ispessimento progressivo della membrana basale, il quale, ostacolando gli scambi fra il comparto cellulare e quello vascolare, altera il metabolismo delle cellule tubulari, causando prima un arresto maturativo della spermatogenesi, quindi la morte delle cellule stesse e di quelle di Sertoli, finendo così con l'obliterare il lume tubulare che viene trasformato in sostanza fibrosa. In seguito a ciò, aree sempre più estese del parenchima germinale vengono distrutte determinando negli stadi avanzati un quadro istologico a carta geografica ove aree fibrotiche si alternano ad aree sane e ad aree interessate dal processo evolutivo verso la fibrosi. La componente cellulare endocrina non subisce alterazioni tali da determinare un deficit globale di secrezione del testosterone.

2. A livello delle vie seminali escretorie (epididimo, deferente), delle vescicole seminali e della ghiandola prostatica si determinano turbe metaboliche che si ripercuotono sul metabolismo e sulla maturazione degli spermatozoi e favoriscono le flogosi.

Il meccanismo dell'azione patogena non è del tutto chiaro, sono stati ipotizzati: aumento dei metaboliti tossici presenti nel sangue venoso refluo, aumento della temperatura, azione compressiva esercitata dalle vene ectasiche sul parenchima testicolare, riduzione della concentrazione di ossigeno. E' importante considerare che il reflusso venoso, a causa dei circoli venosi (collaterali) che uniscono il sistema venoso dei due testicoli, esercita l'azione lesiva su entrambi anche se il reflusso è localizzato alle vene funicolari di un lato.

Sintomatologia
Il varicocele nel 95% dei casi è asintomatico, solo in quelli voluminosi o in soggetti che stanno per lunghe ore in posizione eretta per motivi professionali o che svolgono attività sportiva può insorgere dolore (varicocele sintomatico), per cui la diagnosi avviene quasi sempre durante un esame obiettivo occasionale.
Metodica di rilevazione
La metodica corretta consiste nel fare effettuare al paziente 10 flessioni sulle ginocchia onde favorire l'afflusso del sangue venoso verso la vena cava; quindi, ponendo il paziente in postura eretta, lo si invita ad emettere colpi di tosse (M. di Valsalva). Il reflusso viene apprezzato dalle mani dell'esaminatore, che avvolgono il funicolo spermatico, come una dilatazione venosa concomitante ai colpi di tosse (varicocele I) . Nei casi in cui vi siano associate ectasie del plesso pampinforme esse possono essere avvertite dalla semplice palpazione (II) o se il profilo scrotale ne risulta alterato dalla semplice ispezione (III). Quando il varicocele è insorto prima che il testicolo avesse completato il suo processo di crescita, può apparire ridotto volumetricamente rispetto al controlaterale (ipotrofico). Se aree del parenchima sono state interessate dal processo distruttivo in misura notevole come nei varicoceli di vecchia data, la superficie appare irregolare (granulosa). Nei casi dubbi la diagnosi si pone attraverso la flussimetria doppler ed ecodicoldoppler che evidenzia anche i reflussi di piccola entità non rilevabili alla visita (varicocele sub-clinico).

Terapia
Un importante problema è la scelta terapeutica: quando e a quale età è necessaria la terapia chirurgica di correzione dell'anomalia? Prima della conclusione dello sviluppo puberale è utile l'intervento chirurgico nei varicoceli voluminosi (III), sintomatici e se vi è ipotrofia testicolare: il testicolo può così riprendere il suo sviluppo una volta risolto il varicocele, annullando il deficit verificatosi nei confronti del controlaterale. In tutti gli altri casi occorre aspettare la conclusione dello sviluppo, quando è possibile effettuare una valutazione dello spermiogramma, intervenendo solo quando vi è un'alterazione del potere fecondante dello sperma. Nel caso di soggetti con parametri seminali nella norma è utile un controllo annuale clinico e seminale onde intervenire alla minima alterazione del potere fecondante dello sperma prima che detta alterazione divenga irreversibile. L'elemento base per questa valutazione è costituito dallo spermiogramma, il quale nelle dispermie da varicocele, pur presentando delle alterazioni polimorfe, dimostra caratteristiche tipiche, particolarmente nella morfologia degli spermatozoi. La motilità attiva degli spermatozoi è sempre ridotta; le forme normali possono essere entro i parametri, ma molto spesso sono ridotte; fra le forme alterate predominano le malformazioni della testa e gli spermatozoi immaturi sulle altre anomalie; la concentrazione degli spermatozoi per ml può essere normale o ridotta, come la concentrazione degli elettroliti Ca Na K nel plasma seminale. Tuttavia, essendo lo spermiogramma influenzato anche da fattori extratesticolari che determinano alterazioni transitorie, per una diagnosi sicura occorre eseguire due spermiogrammi a distanza di tre mesi l'uno dall'altro. La diagnosi differenziale con le altre dispermie si pone con: il criptorchidismo (anamnesi positiva), le disendocrinie (dosaggi ormonali plasmatici), le alterazioni genetiche (cariotipo), le flogosi seminali (spermiocoltura, citogramma seminale diverso). Grande importanza per una perfetta correzione dell'anomalia riveste l'approccio chirurgico. Solo con l'approccio inguinale è possibile raggiungere oltre alla vena spermatica interna anteriore anche la deferenziale e la cremasterica che vengono legate e sezionate, il deflusso venoso testicolare è assicurato dalle vene scrotali e dalle collaterali a monte del canale inguinale. Gli approcci soprainguinali (Ivanisevic, Palomo, scleroembolizzazione) raggiungono solo la vena spermatica interna anteriore e non correggono l'anomalia nel 30% dei casi. Dopo 8 mesi dall'intervento, se non si verifica il recupero del potere fecondante dello sperma, si può effettuare, previ dosaggi ormonali, una terapia di stimolazione con gonadotropine, particolarmente FSH. Si deve anche tenere presente che molti piccoli varicoceli si risolvono spontaneamente alla conclusione dello sviluppo puberale.

di Claudio Rosati

Heinz HA (1980), Histologic Findings in Testes with Varicocele during Childhood and their Therapeutic Consequences, Eur J Pediat, 133-139.

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