Nuovi criteri per decidere il trattamento adatto
Pubertà precoce, cosa fare
L'analisi auxologica
è un indispensabile strumento diagnostico
di Marta Brachi e Luca Tafi
Se la causa non è organica
Se un bambino o una bambina - come avviene con maggiore frequenza - presenta una precocità di sviluppo sessuale, non dovuta a cause organiche, deve essere sempre trattato farmacolo-gicamente? Gli ultimi studi prospettano criteri che consentono di distinguere il caso da trattare da quello da non trattare. Tali criteri sono fondamentalmente auxolo-gici. Ma prima di esporli è opportuno ricordare come si distingue la pubertà precoce dalla pubertà normale, e la classificazione delle pubertà precoci.
Se la causa non è organica
Distinzione fra pubertà precoce e pubertà anticipata
Esiste un confine consistente e affidabile fra la "pubertà precoce", ritenuta forma patologica, e la "pubertà anticipata", considerata fisiologica?
I criteri che definiscono le due forme sono di natura statistica. Pubertà precoce: inizio di sviluppo dei caratteri sessuali secondari ad un’età infe-riore all’età media meno 2.5 DS; questo limite corrisponde nella nostra popolazione ad anni 8 nelle bambine, ad anni 9.5 nei maschi, ed è questo il limite generalmente considerato anche dagli autori degli altri paesi industrializzati. Bisogna tenere presente che nelle bambine il primo segno di inizio della pubertà non è generalmente lo sviluppo delle mammelle e dei peli pubici ma l’accelerazione della crescita statura-le (l’inizio dello scatto o spurt puberale, indicato in auxologia con il termine di take-off). Il criterio statistico sopra detto è - e non potrebbe essere diversamente - convenzionale. Da ciò deriva l’opportunità di considerare degni di approfondimento diagnostico anche i ca-si di pubertà anticipata, quelli cioè compresi fra l’età media di comparsa dei primi segni puberali-1.5 DS e la medesima età media-2.5 DS; in termini di età cronologica fra i 9 e gli 8 anni nelle ragazze e fra gli 11 e i 9.5 nei maschi. In altre parole riteniamo che sia opportuno esami-nare accuratamente tutti i casi di precocità sessuale in cui i primi segni pubera-li si manifestino ad una età pari o inferiore ai 9 anni nelle femmine e pari o inferiore agli 11 anni nei maschi.
Se la causa non è organica
Classificazione delle pubertà precoci
Ricordiamo sommariamente come si classificano le pubertà precoci:
1. pubertà precoce centrale, o gonadotropino-dipendente, caratterizzata da un’attività dell’asse ipotalamo-ipofiso-gonadico sovrapponibile a quella che si rileva durante una normale pubertà;
2. pubertà precoce periferica, o gonadotropino-indipendente, caratterizzata da una maturazione sessuale non accompagnata da una adeguata attività dell’asse ipotalamo-ipofiso-gonadico.
La pubertà precoce centrale può essere idiopatica - di gran lunga la forma più frequente, che colpisce prevalentemente il sesso femminile - oppure secondaria a qualsiasi patologia organica del Sistema nervoso centrale (neoplasie, patologia infiammatoria acuta e cronica, traumi, neurofibromatosi ecc.).
La pubertà precoce periferica può essere causata da patologia delle surreni, del testicolo (caratteristica la pubertà precoce maschile familiare, malattia genetica autosomica dominante in cui si hanno mutazioni che attivano i recettori LH, i quali determinano, tramite il cAMP, la biosintesi del testosterone nelle cellule di Leydig; tale malattia si rende manifesta all’età di circa due anni), dell’ovaio, da ipotiroidismo, da alcune sindromi genetiche, da assunzione prolungata di estro-progestinici o di steroidi anabolizzanti.
La prima manifestazione di una qualsiasi forma di pubertà precoce è costituita, in linea generale, specialmente nelle bambine, da un improvviso e rilevante aumento della velocità di crescita staturale, al quale segue lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari.
Se la causa non è organica
Iter diagnostico
Immagini: ecotomografia dell’utero, ovaie, mammelle o, nei maschi, dei testicoli; in entrambi i sessi delle logge surrenaliche; Risonanza magnetica nucleare cranio-encefalica.
Esami di laboratorio: valutazione del profilo ematologico e biochimico generale; valutazione del sistema endocrino mediante i livelli ematici di: FSH, LH, 17-OH progesterone, Dhea-s, fT3, fT4, TSH, 17-beta-estradiolo nelle femmine (cui può essere utile associare il dosaggio di estrone-3-glicuronide urinario), testosterone nei maschi. Utile la curva di FSH e LH dopo stimolo con GnRH, specialmente nei casi in cui si è in dubbio fra pubertà precoce e telarca o adrenarca precoce.
Esame auxologico, mediante ricostruzione di una curva di crescita staturale più ampia possibile, valutazione seriata in tempi ravvicinati della statura e della velocità di crescita, determinazione della maturazione scheletrica (su radiogramma della mano e polso) con uno o più metodi, predizione della statura adulta, valutazione comparativa degli stadi maturativi interessanti il soma in generale e l’apparato genitale.
Eventuali altri esami (RMN di altre sedi, esame del campo visivo e del fundus oculi, altri esami di laboratorio, ecc.) possono essere suggeriti dai risultati dell’iter diagnostico.
Se la causa non è organica
Terapia
Se si tratta di una pubertà precoce secondaria la terapia dipende dalla causa che la ha determinata. Se si tratta di una pubertà precoce centrale idiopatica oppure anche di una pubertà anticipata (si è visto che il confine fra le due forme è convenzionale) il problema è duplice: uno riguarda la statura finale, adulta; l’altro il possibile riflesso psicologico e sociopsicologico di una maturazione sessuale precoce. Questo secondo problema va risolto in relazione al grado di precocità e al sostegno psicologico che la famiglia è in grado di fornire (eventualmente con l’aiuto di uno psicologo).
Quanto alla statura adulta, è noto che un inizio precoce della pubertà può impedire il raggiungimento di una statura che rientri nei limiti del proprio potenziale genetico, e ciò tanto più quanto maggiore è la precocità; tuttavia un inizio precoce dello sviluppo dei caratteri sessuali secondari non si associa sempre, necessariamente, ad una perdita di potenzialità genetica relativa alla statura finale, né nelle femmine ad un considerevole anticipo dell’età del menarca. Per questo si pone la questione: è necessario trattare tutti i soggetti con precocità sessuale oppure si possono riconoscere coloro che hanno ottime probabilità di raggiungere il range della statura bersaglio - geneticamente determinata - e quindi non trattarli?
Da vari studi (si vedano i riferimenti bibliografici) risulta che almeno nel caso delle bambine (le più studiate perché più numerose nelle casistiche) è possibile indicare criteri auxologici per distinguere due sottopopolazioni: l’una composta di soggetti che maturano precocemente e a una velocità che impedisce loro di utilizzare a pieno il potenziale genetico di crescita, l’altra comprendente soggetti suscettibili di crescita normale sia pure con maturazione anticipata.
Essi possono essere desunti, in via ipotetica, da un confronto fra le caratteristiche della curva di crescita media dei soggetti normali e quelle della curva di crescita nella pubertà precoce, con particolare riferimento a ciò che veniva osservato nell’era precedente l’introduzione della terapia con LHRH analogo. Nella curva di crescita nella pubertà precoce, ed in misura minore nella pubertà anticipata, si osserva: anticipo del take-off (punto in cui comincia l’accelerazione della crescita staturale); aumento notevole della statura in termini di standard deviation scores (SDS); statura finale (adulta) al di sotto del range bersaglio (o ai limiti infe-riori di esso).
Le stature medie adulte nelle pubertà precoci nell’era precedente l’impiego di LHRH analogo, in due gruppi considerati da Chaussain (1988), erano, tradotte in SDS (utilizzando lo standard di Tanner et al., 1966), le seguenti: in un gruppo -1.95; in un altro -1.76. Analoghi valori sono riscontrabili in statistiche riportate da altri autori, fra i quali quelli citati da Kletter e Kelch (1994) e da Paul et al. (1995). Parallelamente, nelle pubertà precoci e in quelle anticipate si verifica una accelerazione della ma-turazione scheletrica: essa prima del take-off o al momento del take-off della statura può anche essere normale o solo lievemente anticipata, ma subisce un’accele-razione in concordanza con lo spurt staturale, così come avviene nei soggetti normali (ad un’età normale).
Tenendo presenti queste caratteristiche, sono stati proposti i seguenti criteri auxologici per assegnare una bambina con precocità sessuale al trattamento con LHRH analogo:
1. differenza fra SDS della statura e SDS della statura bersaglio superiore a 1.0; 2. presenza di uno spurt puberale nella curva di crescita staturale; 3. maturazione scheletrica al di sopra del 60° percentile (con il metodo di Nicoletti, 1990); 4. presenza di uno spurt della maturazione scheletrica. Per l’impiego dei criteri 2 e 4 è necessario disporre di più di una rilevazione. Per l’assegnazione al trattamento gli autori suggeriscono di controllare se esistano almeno tre di queste quattro condizioni.
Questi criteri auxologici naturalmente diventano determinanti soprattutto quando la pubertà precoce non è troppo distante dal limite della pubertà anticipata (a partire dai 6 anni) e nella pubertà anticipata, e non prescindono mai dal giudizio clinico basato sui risultati degli altri esami prima indicati.
La terapia alla quale ci riferiamo è quella con LHRH analogo, ormai da tutti impiegata. Si deve aggiungere che dalla letteratura risulta che in alcuni casi nei quali la predizione della statura adulta è notevolmente bassa si ottengono buoni risultati con una terapia combinata di LHRH analogo, GH e oxandrolone.
Un criterio auxologico generale indicativo dell’efficacia della terapia è il progressivo avvicinamento della curva di crescita del paziente trattato alla curva di crescita media dei soggetti normali. Non è possibile stabilire a priori la durata della terapia, anche se vi è un largo accordo su una durata minima di 12 mesi; per decidere la sospensione si può fare riferimento a un criterio auxologico: la terapia può essere sospesa - ed è opportuno che venga sospesa - quando il rapporto fra l’incremento dell’età ossea e l’incremento dell’età cronologica è pari o inferiore a 0.5, rapporto che determina una notevole riduzione della velocità di crescita staturale.
articolo di Marta Brachi e Luca Tafi
(gennaio-aprile 1997)
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